Avstå från alkohol om du är gravid. Drick definitivt inte 9 glas i veckan.

Det har pågått en debatt på Twitter om hur mycket alkohol man kan dricka som gravid. Agnes Wold påstod att upp till nio glas i veckan är ofarligt under graviditet, vilket av naturliga skäl ledde till debatt. Alkohol påverkar fosterhjärnans utveckling. Eftersom man inte vet var den nedre gränsen för en ”säker” konsumtion går är rådet att gravida bör avstå från alkohol.

Jag gillar Twitter även om jag inte är så aktiv själv (pga jobbar…). Att debattera i ett 140 tecken-format är inte heller så enkelt. Sakfrågan handlar dessutom om det som rör min mer mångordiga vardag på jobbet, som överläkare på en neonatalavdelning och forskare i klinisk epidemiologi. Min hemmaplan är nyfödda barn, metoder för den här typen av forskning och evidensbaserad medicin. Därav detta inlägg.

Åter till sakfrågan. Sedan länge vet man att alkohol påverkar fosterhjärnans utveckling. Det visar djurförsök, även på närliggande släktingar som apor, och det vet man genom forskning där man studerat gravida och barn. Alkohol är ett litet ämne som lätt passerar över moderkakan till fostret och risken/graden för/av alkoholrelaterad fosterskada handlar om hur mycket fostret exponeras. Hög alkoholkonsumtion, och särskilt att ta sig rejäla bläckor (”binge drinking”), är associerat med en ökad risk för bland annat beteendestörningar och lägre IQ hos barnet. Fostret är mest känsligt tidigt i graviditeten. Exakt var gränsen går för ett ”säkert drickande” vet man dock inte eftersom det är svårt att studera det (apropå metodik, se slutet). Därför är rådet från Livsmedelsverket att gravida bör avstå från alkohol. Den amerikanska barnläkarföreningen drar samma slutsats.

Tweeten av Agnes Wold syftar på en dansk studie publicerad 2012 där man inte såg någon ökad risk för barnet vid ett relativt stort alkoholintag, upp till 9 glas i veckan. Men att bara citera en enskild studie räcker liksom inte för att dra så långtgående slutsatser, något som för övrigt poängteras i en redaktionell kommentar till den danska artikeln.

En mer omfattande genomgång av forskningsläget (en s k meta-analys) publicerades 2014 och i den ingår också den danska studien. Meta-analysen visade att måttligt alkoholbruk (definierat som 3-6 glas i veckan) är kopplat till en risk att barn får en försämrad kognitiv utveckling. Samtidigt visade meta-analysen också att låg konsumtion var förenat med en bättre kognitiv utveckling. Detta samband försvann dock när analyserna justerades för socioekonomiska bakgrundsfaktorer. I klartext betyder det att bättre socioekonomi var kopplat till bättre kognitiv förmåga, inte drickandet som sådant.

Jämfört med mycket annat vi grunnar på, tycker jag att kunskapsläget kring alkohol och risker under graviditet är bra. Daglig konsumtion av alkohol och ”bläckor” är skadligt, sannolikt också att dricka alkohol flera gånger i veckan. Det finns säkerligen också individuella skillnader, där en del foster kan vara mer tåliga och andra mer känsliga. Därför är det ett bra råd att gravida bör dricka så lite alkohol som möjligt. Alternativet är liksom inte värt.

Till sist en harang om svårigheter att göra klinisk forskning om livsstil och risker, svårigheter som inte är helt lättsmälta men inte mindre viktiga för hur forskningsresultat kommuniceras, av oss forskare och av massmedia som gillar rubriker.
För det första handlar denna typ av forskning nästan alltid om så kallad observationsforskning. Det betyder att man undersöker hur insamlade/uppmätta data på en livsstilsfaktor som exempelvis alkohol, motion eller rökning påverkar en risk. Ska man vara stringent kan man inte kalla skillnad för ”effekt” utan det rätta är att prata om ”association”. Med andra ord, att en mätbar skillnad beror på orsak-och-verkan kan man inte vara säker på.
Livsstilen samvarierar förstås också med andra faktorer, som exempelvis ålder och socioekonomisk bakgrund. Kan man inte ta hänsyn till sådana bakgrundsfaktorer i sina statistiska analyser kan en synbar association istället bero på så kallad ”confounding”.
Andra vanliga metodproblem handlar om andra former av ”bias” som kan förvränga samband. De personer som tackar Ja till att vara med i en studie behöver inte utgöra ett representativt urval av ”alla” och det kan göra resultat svåra att generalisera.
Ett annat metodproblem är utmaningen att ”mäta” livstilsfaktorer. Hur vet man hur väl svar stämmer överens med verkligheten? Just när det gäller alkoholkonsumtion är det dessutom möjligt att”recall bias” leder till ett systematiskt fel (en epidemiologs mardröm…) om låg- och högkonsumenter felskattar sitt drickande olika mycket. Beroende på ”riktningen” på felskattningarna kan samband både förstärkas och försvagas.
Till sist – det finns alltid en risk att man ser samband som inte finns, och att man inte ser samband som finns. Om ni tittar på detta roliga exempel nedan så förstår ni vad jag menar om det.

Med dessa >>140 tecken säger jag nu god natt. Skriv gärna en kommentar nedan. Kommentarer modereras innan publicering och besvaras i mån av tid.

6 kommentarer


  1. Tack för utmärkt inlägg. Instämmer väl i din argumentation efter mina många år som har föreläst i ämnet och varit konsulterande barnläkare på specialist mödravården för gravida med alkohol- och drogberoende. Har dock en invändning på din text (sid 3) där du skriver att rådet bör vara att gravid kvinna skall dricka så lite som möjligt. Detta är inte i linje med de råden som ges av professionen internationellt med WHO i spetsen följd av AAP, general surgeon US, brittish medial association, europeiska, kanadensiska och amerikanska hälsovårdsmyndigheter som enigt förmedlar rådet att avstå från alkohol helt under graviditet. Jag tror att den här typen av formulering kommer fram ( omedvetet tror jag) pga vår rädsla att skuldbelägga eller oroa en kvinna som har druckit innan hon visste om sin graviditet. Men det ena utesluter inte det andra. Generella Budskapet bör stå på policy beslut. Individuella enskildheter kan man resonera, bedöma och handlägga enskilt öga mot öga med den som är berörd eller lyfter frågan. Det är det som ingår i Läkekonsten

    Svara

    • Tack Ihsan för din kommentar! Du har en poäng där – ”så lite som möjligt” är egentligen inte riktigt som ”bör avstå”.

      Svara

  2. Hur farligt kan det vara att avstå från alkohol omkring 9 månader?

    Svara

  3. Om du tittar på metaanalysen av Flak, ser du inget negativt utfall alls av ”milt” alkoholbruk. Tvärtom, bättre kognitiv förmåga hos barn till mödrar.
    Detta kan antas bero på att kvinnor som dricker alkohol har högre utbildning och är mer välutbildade (confounding).
    Men om man letar efter confounding-faktorer som förklaring till alkoholens positiva effekter, måste man i den vetenskapliga ärlighetens namn göra sammalunda för de negativa effekterna. Alkoholmissbruk är vanligare hos personer med olika neuropsykiatriska diagnoser, såsom ADHD. Dessa är också i hög grad ärftliga. Mödrar med alkoholproblem kommer därmed ha ökad risk att få barn med neuropsykiatriska problem, även om de inte skulle dricka under graviditeten.
    Jag rekommenderar metaanalysen av Flak 2014. Man måste trycka ut Supplementary data. Då får man ut metaanalyser för många utfall i relation till olika mängder av drickande.

    Svara

    • Självklart handlar confounding om att samband kan drivas i båda riktningarna. I sensitivitetsanalyserna och Discussion jobbar man ju kring detta resonemang. Apropå att ”absence of evidence” ≠ ”evidence of absence”.

      Apropå myndighetsråd vore antagl det bästa rådet att man bör avstå fr alkohol när man planerar bli gravid eftersom risken för toxiska effekter är störst i tidig graviditet. Enligt andrahands-info lär det vara det myndighetsråd i olika länder som i t ex USA, Storbrittanien och Sydafrika.

      Svara

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *